Unmittelbare Kostenabrechnung

Wann wird das Drittzahler-System angewandt?

Wenn das Drittzahler-System angewandt wird, überweist die Krankenkasse dem Leistungserbringer den Kassenanteil direkt. Der Patient zahlt dann nur noch den Anteil, den er ohnehin selbst tragen muss. Diese unmittelbare Kostenabrechnung sorgt dafür, dass der Patient den Kassenanteil nicht mehr vorstrecken muss, sondern nur noch den Betrag, für den er selbst aufkommen muss. Eventuelle übertarifliche Honorare (die von Ärzten in Rechnung gestellt werden dürfen, die den Vertrag mit den Kassen ganz oder teilweise ablehnen) zahlt der Patient in jedem Fall aus seiner Tasche.

Es gibt zwei Arten der unmittelbaren Kostenabrechnung:

  • das mit der erhöhten Kostenerstattung (EKE) und einigen ganz besonderen Fällen verbundene Drittzahler-System;
  • das für alle geltende Drittzahler-System.

Wichtig: Bei jeder Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen legen Sie immer Ihren elektronischen Personalausweis (eID), die ISI+ Karte Ihres Kindes (unter 12 Jahren) oder einen gelben Aufkleber der Krankenkasse jüngeren Datums vor. Auf diese Weise kann Ihr Arzt oder Apotheker prüfen, ob er den Kassenanteil direkt mit Ihrer Krankenkasse abrechnen kann.

Auf Basis von erhöhter Kostenerstattung.

Seit dem ersten Oktober 2015 sind alle Hausärzte verpflichtet, das Drittzahler-System (das auch das sozialbedingte Drittzahler-System genannt wird) anzuwenden, wenn Sie zur Beratung in die Sprechstunde kommen und Anspruch auf die erhöhte Kostenerstattung für Gesundheitsleistungen (EKE) haben. In diesem Fall zahlen Sie lediglich den gesetzlichen Eigenanteil. Den Kassenanteil stellt der Arzt Ihrer Krankenkasse direkt in Rechnung. Da Sie jetzt keine Kosten mehr vorstrecken müssen, entfällt für Sie auch die Abrechnung mit der Krankenkasse.

Diese Verpflichtung gilt für alle Hausärzte (Ärzte für Allgemeinmedizin), ob sie sich an den Vertrag halten oder nicht. Das Drittzahler-System wird angewandt für Beratungen und technische Leistungen, die während dieser Beratungen erbracht werden (z.B. Wundnaht). Vorsicht: Ärzte, die nicht vertraglich gebunden sind, dürfen auch übertarifliche Honorare fordern. Diese übertariflichen Forderungen trägt der Patient. Bei Hausbesuchen kann der Hausarzt auch unmittelbar mit der Krankenkasse abrechnen, wenn der Patient Anspruch auf die erhöhte Kostenerstattung (EKE) hat, aber er ist hierzu nicht verpflichtet.

In folgenden Fällen dürfen die Hausärzte (Ärzte für Allgemeinmedizin) das Drittzahler-System anwenden, müssen dies jedoch nicht:

  • wenn der Patient mehr als sechs Monaten vollarbeitslos ist;
  • wenn der Patient ein erhöhtes Kindergeldes für behinderte oder kranke Kinder bezieht;
  • wenn eine chronische Krankheit besteht;
  • wenn der Patient sich in einer gelegentlichen individuellen finanziellen Notsituation befindet;
  • bei Palliativpatienten;
  • wenn der Patient verstorben ist oder im Koma liegt, zum Zeitpunkt der Behandlung;
  • bei einer Aufnahme in eine Einrichtung für geistige Gesundheit, Familienplanung oder für die Behandlung von Suchtkranken oder in einer Einrichtung zur Behandlung von Kindern, alten oder behinderten Menschen.

Wichtig: Zweck des Drittzahler-Systems ist es, dem Patienten hohe Kostenvorschüsse zu ersparen. Dank dieser Regelung stellen die Kosten für eine Behandlung keine Hemmschwelle mehr für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen dar. Allerdings hängt die Zugänglichkeit zu den Leistungen auch davon ab, ob diese wirklich gerechtfertigt sind.

Für alle.

In der Apotheke und im Krankenhaus.

Das Drittzahler-System gilt unabhängig vom Versicherungsstatus in der Apotheke und im Krankenhaus für alle Patienten. Wenn Sie Arzneimittel in der Apotheke abholen, die Ihr Arzt angeordnet hat und die sich in der Liste der erstattungsfähigen Arzneimittel befinden, rechnet der Apotheker den Kassenanteil automatisch mit der Krankenkasse ab. Sie zahlen also nur die gesetzlichen Eigenanteile. Hierzu genügt es, sich auszuweisen (z.B. mit Ihrem Personalausweis). Der Apotheker benötigt Ihre Nationalnummer, damit der sich in das gesicherte Netzwerk MyCareNet einloggen und Ihre Versicherungslage online prüfen kann. Weitere Formalitäten sind nicht erforderlich.

Wenn Sie ins Krankenhaus müssen, erhalten Sie nach Ihrer Entlassung eine Rechnung (für sämtliche Leistungen, die Sie erhalten haben). Die Krankenkasse überweist dem Krankenhaus den Kassenanteil direkt. Allerdings müssen Sie ganz genau prüfen, welche Zimmerzuschläge und welche übertariflichen Arzthonorare das Krankenhaus Ihnen in Rechnung stellt. Um Zuzahlungen zu vermeiden, wählen Sie ein Mehrbett- oder Zweibettzimmer und bestehen Sie darauf, dass der Arzt, der Sie behandelt, ein Vertragsarzt ist. Während eines Krankenhausaufenthalts werden keine ambulanten Leistungen erstattet (z.B. Hausarztbesuche).

Bei den anderen Leistungserbringern und im Fachhandel für medizinische Hilfsmittel:

  • Akustiker: Drittzahler-System auf Ersuchen des Patienten Pflicht;
  • Bandagist (Fachhändler für medizinische Hilfsmittel): Drittzahler-System Pflicht, außer für Rechnungen unter 310 Euro und Gehhilfen (z.B. zweirädriger Rollator);
  • Beim Orthopädiemechaniker: Drittzahler-System Pflicht für Leistungen über 310 Euro;
  • Krankenpfleger und Pflegehelfer: Drittzahler-System Pflicht.
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